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非酒精性脂肪變性肝炎(NASH)簡介

高雄醫學大學肝膽胰內科  陳君豪醫師

脂肪肝會不會發展成肝硬化,會不會轉變成肝癌,這是人們最關心的兩個話題。大部分脂肪肝並不會發展成肝硬化或肝癌,然而,脂肪肝也可能是各種肝毒性損傷的早期表現,不同病因所致脂肪肝其病程及預後會有所不同。在這許多的病因之中,有一種被稱之為非酒精性脂肪變性肝炎 (NASH),這是一種常見但常被忽略的疾病,主要是因為 NASH 確定的診斷須要肝臟切片,以及大部份的病人此病的進行相當緩慢,臨床上不易被重視。

非酒精性脂肪變性肝炎 (NASH) 這個名稱首先在 1980 年由學者提出,描述了 20 位無明顯飲酒史病人的肝臟切片在組織學上的變化與酒精性肝炎無法區分。過去 20 年來,NASH 的病例報告逐漸增加,現在已被認為是一特殊的臨床疾病。文獻中其他的名稱如:偽酒精性肝炎、酒精樣肝炎、脂肪肝肝炎、脂肪變性壞死、以及糖尿病的肝炎都是在描述此一疾病,然而NASH仍是所有名稱中最為人所接受。

隨著國人飲食西化,營養過量,此病的盛行率逐年增加,因此本文就此疾病作一簡介。根據目前定義要診斷 NASH 必須要有下列條件:

(一)     肝臟切片必須要有中等度至肉眼可見脂肪變性合併 (小葉性或門脈性) 發炎反應。可存在 / 或不存在:Mallory hyaline bodies,纖維化或硬化。

(二)     飲酒量必需微不足道 (每週少於 40 公克乙醇)。隨機抽取血液分析乙醇必須呈陰性,而血清中的Desialylated transferring Marker (飲酒的血中標識器) 也必須為陰性。

(三)     沒有 C 型肝炎抗體、進行中 B 型肝炎、藥物毒性肝炎及各種自體免疫抗體、威爾森氏病及血鐵質沉著症。

目前對 NASH 之盛行率及自然病史所知有限,主要是因為僅有少數有症狀之病人才會去做肝切片,以及 NASH 之病人很少會做系列的肝切片追蹤病情,NASH 的特點是肝大、血清轉氨脢升高、組織學改變類似酒精性肝炎但病人無嗜酒史。一般人群的 NASH 患病率尚未確定。多數臨床研究顯示,女性占 60% ~ 83%,但最近研究發現,男女患病率相同。NASH 多見於肥胖或糖尿病、高脂血症的患者。根據所採用的肥胖定義,NASH 病人有肥胖者占 40% ~ 100%,另外,第二型糖尿病、高脂血症占 20% ~ 81%。其他可能造成 NASH 的危險因子如右下列表一:

表一非酒精性脂肪變性肝炎 (NASH) 的常見危險因子

代謝性因素

肥胖

糖尿病及高血壓

高血脂

快速減重 (Rapid weight loss)

急性饑餓 (Acute starvation)

全靜脈營養 (TPN)

外科手術

空腸繞道手術 (Jejunal bypass)

肥胖者胃間隔手術 (Gastroplasty)

小腸大量切除 (Biliopancreatic diversion)

藥物

Amiodarone

Perhexiline maleeate

Glucocorticoids

Synthetic estrogen

Tamoxifen

其他

迴腸憩室合併細菌過度增長

Partial lipodystrophy

Abetalipoproteninemia

Weber-Christian disease

 多數 NASH 病人 (48% ~ 100%) 沒有症狀,最常見的症狀是肝臟腫大或疲倦,慢性肝病的特徵罕見。實驗室檢查異常包括血清轉氨脢升高 2 ~ 4 倍,多數病人 AST / ALT <1,三分之一的患者鹼性磷酸脢輕度升高,其他肝功能檢查往往正常。組織學上,有中重度大泡性脂肪變性、小葉肝炎伴有壞死或氣球變性和(或)纖維化。

目前對於 NASH 的發病機制尚不瞭解,胰島素抗性,脂質過氧化和不正常的細胞激素 (cytokine) 分泌可能是其原因。由於缺乏長期、前瞻性組織學隨訪研究,故對 NASH 自然病史瞭解很少,現有資料提示,多數 NASH 為良性疾病,但某些病人可發生肝硬化、肝衰竭或肝細胞癌。基本上 NASH 有類似酒精性肝炎的病理學改變,但與酒精性肝炎相比,它通常程度較輕、進展較慢,雖然 NASH 通常認為是無痛性的良性病變,但其肝纖維化的發生率約高達 25%,且約 1.5% ~ 8.0% 的患者最終進展為肝硬化。

目前對 NASH 的治療仍以治療原發性病因,調整飲食及運動治療為主,另外可選擇適當的藥物,以對症治療。早期診斷,早期治療能有效地控制 NASH 的進一步發展,並可使病情逆轉。

由於肥胖是 NASH 相關疾病的最常見原因,因此,肥胖者應減重,可通過限制食物的攝取使體重,肝內脂肪消失,如合用促蛋白合成的同化激素及生長激素,可促進脂肪清除。Eriksson 等研究了 3 例超重 50% ~ 60%,且組織學有 NASH 特徵的患者,經體重減輕 9% ~ 28% 後,儘管患者仍然超過標準體重,所有患者生化值恢復正常,2 例組織學變化亦正常。飲食療法和鍛煉是減重的基礎。減少 7700 Kcal 攝入可減少 1Kg 脂肪,按患者每天熱卡需要 (約 30 ~ 40 Kal/Kg),可推算出每天須減少多少熱卡才能有一定的減重速率。每降低 1% 的體重可使血清 ALT 下降 10%,減重 10% 可能使之回復正常。需注意的是,短期內減肥速度過快,易致脂肪性肝炎病變加重、電解質紊亂、高尿酸血症、酮症及體重反跳等不利影響。飲食原則上應攝取新鮮蔬菜、高蛋白和富含親脂性物質的膳食,以體重減輕 10% ~ 20%。應當認識到脂肪肝患者的飲食中仍要含適量的脂肪,並注意控制糖類的攝取。因為攝取不含脂肪食物時,人體仍可從糖類及氨基酸前身物質合成脂肪酸,而攝取過多的糖類又可增加胰島素分泌,促使糖轉化為脂肪。此外還應依不同病因、不同病情確定飲食構成。如有糖尿病和高脂血症者,飲食應含低膽固醇和高維生素及高纖維質,脂肪宜用植物油。

對肥胖、糖尿病、高脂血症引起的脂肪性肝炎患者可在醫生指導下完成中等量的運動,即最大強度的 50% 前後,心率達到一定標準 (20 ~ 30 130 /min40 ~ 50 120 /min60 ~ 70 110 /min),每次持續 10 ~ 30 分鐘,每週 3 次以上。對肥胖者運動療比單純節食減肥更重要,其原因為運動減肥去除的主要是腹部內臟脂肪,三酸甘油酯、低密度膽固醇下降及高密度膽固醇升高,葡萄糖耐量改善以及血壓下降。每天鍛煉熱能消耗 300 Kcal4 個月可減重 4 ~ 5 Kg

藥物輔助治療要針對原發性病因治療。對於糖尿病患者,降血糖藥物可改善胰島素的抗性,進而改善脂肪在肝臟的堆積;抗生素 Metronidazole 對於因為迴腸憩室合併細菌過度增長導致的 NASH 有效;另外有報告指出抗氧化藥物 (如 Vit E or glutathione prodrugs) 及 ursodeoxycholic acid 對於 NASH 也有效果;降脂性藥物目前仍有爭議,許多降血脂藥可能趨使血脂更集中於肝臟進行代謝,反而使脂質貯積並損害肝功能。

結論

非酒精性脂肪變性肝炎可以是一個獨立的疾病,但更多見的還是全身性疾患在肝臟的一種病理過程。肥胖症、藥物和毒物中毒、營養不良、糖尿病、妊娠、病毒或其他病原體感染以及先天性代謝缺陷等都可引起非酒精性脂肪變性肝炎。肝切片顯示,從輕度的脂肪性肝炎至重度肝纖維化和肝硬化等不同的組織學特徵。雖然通常認為非酒精性脂肪變性肝炎是無痛性的良性病變,但其肝纖維化的發生率約 25%,且約 1.5% ~ 8.0% 的患者可進展為肝硬化,故不能掉以輕心。其實大部分脂肪肝並不會發展成肝硬化或肝癌,並不需要過度擔心,只要定期追蹤既可,一旦肝功能檢查發現異常時,就應找肝膽胃腸科的專科醫師做進一步的檢查,找出可能的病因,目前的治療仍以去除病因為主,加上減重及運動並輔以適當藥物,就可有效地控制病變的進一步發展,並可使病情逆轉。

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