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自體免疫疾病與抗核抗體ANA)的檢驗

尚捷醫學檢驗  林偉平

自體免疫之產生乃因免疫系統將自已身體的組織視為抗原而產生的攻擊行為,也就是免疫系統將自已身體的物質視為外來物而引發抗原抗體的免疫反應,導致組織之傷害。目前發生原因不明,可能和遺傳因子、環境改變、藥物使用、外傷或壓力、荷爾蒙的改變有關。

自體免疫病之臨床表現常為非特異性且症狀常和其他疾病類似,如發燒、身體不適、關節疼痛等,因而增加診斷的困難。但由於自體免疫疾病的治療與一般疾病差異頗大,因此臨床上正確的診斷成為治療的關鍵,其中關節疼痛、結締組織發炎、皮膚紅斑或硬化、肌肉發炎、口眼乾燥、蛋白尿等幾乎是自體免疫疾病的共同重壘症狀。醫師除了對這些症狀須有臨床警覺外,抗核抗體 (ANA) 的檢查則是篩檢自體免疫疾病的首要工具。

ANA 會呈現陽性的自體免疫疾病主要常見的有下列數種,包括全身性紅斑性狼瘡、進行性全身性硬皮病、乾燥症候群、多發性肌炎、皮膚肌炎、混合性結締組織病及自體免疫肝炎等,以下將簡述臨床症狀及檢驗方式。

全身性紅斑性狼瘡(SLE;systemic lupus erythematosus)

症狀

全身性紅斑性狼瘡是一種嚴重的自體免疫疾病,患者體內所產生的自體抗體會攻擊全身器官及關節,屬於一種慢性,侵犯全身器官系統的發炎性疾病,除了侵犯人體的關節、肌肉及免疫系統外,尚會破壞皮膚、腎臟、神經系統、肺臟、心臟及血液相關的器官。一般狼瘡可依攻擊的部位分成兩類型:侵犯全身器官系統的稱為全身性紅斑性狼瘡;另一種則稱為圓盤狀紅斑性狼瘡,屬於較輕微的皮膚病。

紅斑性狼瘡患者臉上的斑紋

截至目前為止,狼瘡真正的致病因子並不清楚,其臨床的表徵差異性也很大,在某些病人身上可能是一種相當輕微的疾病,但也可能在某些病人身上出現極其嚴重的症狀。因此罹患狼瘡這種疾病時,必須積極地和醫師溝通並接受治療,不可因症狀輕微而鬆懈。

狼瘡的初期症狀因人而異,常見的有發燒、虛弱和體重減輕。皮疹可能出現在臉、頸和手臂,當它出現在鼻子及臉頰時,看起來像隻蝴蝶,因而稱之為蝴蝶斑。有些人的皮疹會對光過敏,經過陽光照射後轉變得更嚴重。手指 (腳趾) 會出現「雷諾氏現象」(雷諾氏現象 Raynauld's phenomenon 是指患者在遇冷或遭受生理心理上的壓力時,手腳末稍會出現變白,隨後變紫,再變為紅潤的三期變化)。關節痛也是早期症狀之一,雖然關節可能會有紅腫熱痛的現象,但鮮少會有關節變形的情形發生。有時早上剛起床時會有關節、肌肉較僵硬的感覺。其它常見的症狀包括:肌肉酸痛、淋巴結腫大、食慾不振、頭髮會掉、嘴巴堭`會潰瘍、體溫過低、噁心及嘔吐等。狼瘡常會攻擊腎臟,造成蛋白尿,最後常演變成洗腎。有時也可能攻擊腦部,形成精神病。

 

狼瘡病人的各種血球數目會減少如紅血球、白血球、血小板。因此常引起貧血及增加感染的機會,也容易有出血的傾向,導致身體虛弱、蒼白、發燒及容易瘀青等臨床症狀。

80% 以上狼瘡患者都是女性,且好發年輕女性,停經以後較不會得到,女男比例是十比一到九比一。一般相信狼瘡的遺傳性不高,罹患紅斑性狼瘡的媽媽,經常生出健康的後代。醫學的發達使得狼瘡的存活率大大提高,一年存活率約 90%,五年存活率約 86%,十年存活率約 76%。

實驗室檢查

傳統檢驗 SLE 的方法是將患者血液經研磨、培養、染色後,在顯微鏡下尋找 LE cell,此法由於手續繁複,費時甚久,目前較少使用。而另有一種市售的 LE factor 檢測試劑,採用乳膠凝集法,但使用經驗發現其偽陰性過高,不建議使用。

目前建議使用的方法是先測定患者血清中的抗核抗體 (ANA),建議使用 IFA (免疫螢光) 方法檢測,因為此法在螢光顯微鏡下呈現出來的著染部位,亦具極高的診斷價值。ANA 的測定結果通常有下列幾種情形:

1.      ANA 為陽性且 IFA type peripheral homogeneous,應進一步測定 Anti-ds-DNA,若亦為陽性,則幾乎可診斷為 SLE。若 Anti-ds-DNA 為陰性,應再作 Anti-histon,若 Anti-histon 為陽性,可能是藥物引起的紅斑性狼瘡,停藥後應可改善。

2.      ANA 為陽性且 IFA type speckled,代表體內可能存在抗 ENA 抗體,應加做 Anti-ENA screen,若為陽性,再加做 ENA panel (含對抗 Sm, RNP, SSA, SSB, Scl-70, Jo-1 等六種抗原的抗體),其中 Anti-Sm 陽性,強烈味著 SLE 的發生。若 Anti-RNP 陽性,大部份為混合性結締組織病,但也有一部份為 SLE

3.      ANA 為陽性,IFA type peripheral homogeneousspeckled 三種以外的 type,發生 SLE 的機率則相對較低。

[下圖]:為 IFA 法測定 ANA,於螢光顯微鏡下的五種陽性分型。

:peripheral type
homogeneous type
speckled type
nucleolar type
centromere type

進行性全身性硬皮病(PSS)

症狀

硬皮病 (Scleroderma) 是一種皮膚硬化萎縮的疾病,由於常併發身體各器官膠原纖維硬化的病變,因此又稱為進行性全身性硬皮病 (Progressive systemic sclerosis ;PSS)。它侵犯各部位的症狀如下:

皮膚:可分成水腫硬化萎縮三期。硬化時皮膚變硬並有臘樣光澤,手指常有雷諾氏現象,並在關節周圍或軟組織中有鈣質沉積。

肌肉:併發肌無力及瀰漫性疼痛,嚴重者會發生肌肉萎縮。

骨及關節:46% 會發生關節疼痛,最常發生的部位是手指關節,手指強直僵硬、變形、嚴重時指端骨會變短,有如被截指。

內臟:

1.    消化系統:

a. 口張合受限,進食不便。

b. 舌運動因靭帶攣縮而受限,舌表面乳突消失。

c. 部份病人會發生食道病變,導致吞嚥困難及上腹灼痛感。

d. 腸:食慾不振、腹脹腹痛、便秘與腹瀉交替。

2.   心臟血管系統:心肌炎、心內膜炎、心包炎、血管炎。

3.   呼吸系統:肺間質纖維化,發生呼吸困難、中度咳嗽。

4.  泌尿系統:硬化性腎小球炎,出現蛋白尿、高血壓、甚至腎功能衰退。

5.  其他:間歇性發熱、疲倦、體重減輕等。

上圖:食指真皮下膠質增生,呈臘樣硬化。

下圖:手掌皮膚硬化,微血管增生。

初期硬皮病手掌之症狀

實驗室檢查

罹患 PSS 的人通常 ANA 檢查結果會呈現陽性,且 IFA type 常為 nucleolar speckled (但不一定絕對)。若為 speckled 應再加做 ENA panel,其中 Scl-70 為陽性時,強烈意味著 PSS 的發生。

乾燥症候群 (SS)

症狀

自體免疫引起的乾燥症候群首推 Sjogren's syndrome,中文譯成「薛格連氏症候群」,是僅次於類風濕性關節炎最常見的自體免疫性疾病。它是一種自體免疫引起的慢性發炎性之外分泌腺體病變,目前原因不明,典型的臨床表現包括眼睛的乾性角膜結膜炎及口腔的乾燥症,亦即俗稱的「乾眼乾嘴症」。有些患者會進行至全身性的病變,包括侵犯肺臟、腎臟、血管及肌肉等。

薛格連氏症候群最典型的是發生於中年女性,但任何年齡及男性也有可能發生。在外分泌腺體症狀方面,大部分病人的症狀都與淚腺及唾液腺分泌減少有關。眼睛症狀方面,病人通常會抱怨眼睛很乾燥,常有沙子進入眼睛的感覺,其他常見的描述有:眼睛燒熱感、疲勞、對光線很敏感、會有厚厚的線狀粘液、淚液太少、紅、癢等。乾嘴症狀方面,病人會抱怨口腔內有燒熱感,以致於咀嚼及吞嚥乾的食物時會有困難,食物常會沾粘在口頰部粘膜。病人也會有味覺的改變,甚至連續數分鐘的談話都有困難。乾嘴症也會加速齲齒的惡化。

此外,乾燥症候群病人可能有雷諾氏現象 (參閱前面 SLE)。肺臟的變化主要是輕度的瀰漫性、間質性肺病變。腎臟的變化包括間質性腎炎、腎小管酸中毒症等。血管炎的變化常可見在皮膚發生硬塊的紫斑。另外,血管炎也可侵犯很多器官,例如周邊神經系統、肺臟、腎臟、胃腸道、脾臟等。約有一半的病人可能發生無症狀性的甲腺炎,也有可能合併淋巴肉瘤。

實驗室檢查

薛格連氏症候群最主要的免疫學變化是 ANA 陽性 (90%),且 IFA type 經常是 speckled (少數會出現 homogeneous),此時加做 ENA panel、RF 及蛋白質電泳,其中各項目出現的陽性率分別為 SS-A 抗體 (55%)、SS-B 抗體 (40%)、類風濕因子 (60%)、高丙種球蛋白血症 (80%)。

混合型結締組織病(MCTD;mixed connective tissue disease)

症狀

也是自體免疫的疾病的一種,除了侵犯結締組織外,也侵犯全身各器官,其臨床症狀幾乎是上述幾種自體免疫疾病症狀的混合。此病的最初症狀以關節炎及雷諾氏現象最為常見。皮膚也可看到類似硬皮病及紅斑性狼瘡的疹子,食道吞嚥困難、發燒、心肺疾病、肝脾腫大、腎病等。臨床上患者會先出現某一種自體免疫疾病的典型症狀 (如紅斑性狼瘡),接著又出現另一種自體免疫疾病的典型症狀 (如硬皮病),臨床醫師須仔細追蹤觀察,加上實驗室的數據,才能診斷為 MCTD。

實驗室檢查

實驗室的數據為 ANA 陽性,type 常為 speckled (也可能出現出現 homogeneous),ENA panel 的結果常為 Anti-RNP 陽性。

自體免疫肝炎 (Autoimmune Hepatitis)

症狀

自體免疫肝炎是因為病患自身的免疫系統攻擊肝細胞引起的發炎或壞死,此種發炎現象通常是慢性症狀。雖然大部分的病患表現出慢性肝炎的現象,但也會有些病患會有黃疸、發燒及其他嚴重肝功能異常的症狀,甚至可能發生急性肝炎的症狀。

自體免疫性肝炎好發於 15 到 40 歲的女性,患者的症狀通常有疲勞、黃疸、發燒、腹痛、關節疼痛、皮膚發癢,肝臟腫大、皮膚產生血管瘤。有時還有全身性症狀如:肌肉疼痛、多漿膜炎 (polyserositis)、血小板減少症 (thrombocytopenia)、Prothrombin time 秒數延長等。有些自體免疫肝炎患者會發展成肝硬化。年紀較輕的肝炎病患若無喝酒、吃藥或是 B 肝 C 肝感染病史,就應懷疑可能有自體免疫肝炎。此時,必須先確認血清中是否有自體抗體存在。

實驗室檢查

實驗室檢驗方面,罹患自體免疫肝炎的患者可先由一般肝臟相關檢驗項目得知肝炎的發生,如GOT、GPT、Prothrombin time。但若要確認患者罹患的是自體免疫肝炎,最主要的確認方式是測到抗核抗體 ANA 的存在,且 IFA type 常為 Cytoplasmic。此類患者最好再加驗抗平滑肌抗體 (anti-smooth muscle Ab) 及抗粒腺體抗體 (anti-mitochondrial Ab),二者中有一項為陽性,則有很高的機會診斷為自體免疫肝炎。在 1980 年代又發現另一型的自體免疫肝炎,患者主要是女性,患者血清中主要可發現抗肝臟腎臟微粒體抗體第一型 (anti-LKM-1, anti-liver-kidney microsomal Ab),此項目的血清學檢驗並不普遍,一般仍需組織切片報告確認患者有慢性肝炎的證據。

ANA 及 ENA panel 的使用

ANA是篩檢自體免疫疾病的有效工具,但並非 ANA 陽性就代表一定罹患自體免疫疾病。事實上有報導指出,大於 40 歲測定過 ANA 的人,有 20 ~ 30% (另說法 10 ~ 15%) 為陽性反應,通常年齡愈大,ANA 的陽性率愈高,但卻只有少部份是需要治療的自體免疫患者。這些 ANA 陽性的健康人,通常抗體效價都不高,若以 IFA 法測定,常呈現 1:40X(+),因此許多人認為 ANA 至少應在 1:80X(+)時才較有臨床意義。

ANA 呈現陽性反應時,最常追加檢驗的項目是 Anti-ds-DNA,其次是 ENA screen test (或 ENA panel)。下表 (表一) 的左側為 ANA 的 IFA type 及 ENA panel 之細項,右側為相對應的疾病,所列疾病若不止一個,以最左邊的發生機率最高。

[註]:請參閱自體免疫疾病篩檢流程圖 (點選後進入)。

【表一】

細 項 名 稱

陽性時對應之疾病 (機率自左向右遞減)

ANA

Homogeneous & peripheral SLE, MCTD, RA, PSS, SS
Speckled

SLE, MCTD, SS, PSS , RA (Speckled 陽性時應加做 ENA panel 較易區分)

Nucleolar PSS, SS
Centromere CREST
Cytoplasmic Autoimmune hepatitis
Mitochondria Ab   Primary biliary cirrhosis
Smooth muscle Ab   Chronic active hepatitis

ENA panel

Anti-Sm SLE
Anti-RNP MCTD, SLE, RA, PSS
Anti-SSA & Anti-SSB SS, SLE
Anti-Scl 70 PSS
Anti-Jo 1 Polymyositis
Anti-histon   Drug induced SLE
Rheumatoid factor   RA, SS
上表
縮寫全名: MCTD = mixed connective tissue diseasePSS = progressive systemic sclerosis
  SS = Sjogren’s syndromeSLE = systemic lupus erythematosus
  RA = rheumatoid arthritis
 

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