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無症狀蛋白尿及血尿

實驗室進行尿液檢查時,經常發現許多人長期存在著尿蛋白,另有些人則是尿液潛血反應經常為陽性。這些人當中不乏許多兒童及青少年,他們的外觀、食慾、活動力都和正常人沒有兩樣,除了蛋白尿或輕微血尿外,其餘檢查皆屬正常。這些人是否應該治療?日後會演變成腎臟病嗎?還是應做哪些進一步的檢查?以下整理了許多腎臟專科醫師的看法,提供參考。  

依據衛生署公佈的資料顯示,民國九十年台灣地區十大死亡原因中,腎臟病名列第七位。而台灣地區因腎臟病惡化成為尿毒症,而需長期洗腎 (透析) 治療的患者人數,近年來更是急速增加,和先進國家相較,盛行率遠高於歐美,僅次於日本,洗腎人數居世界第二。為了降低日後發生尿毒症的人數,避免造成社會龐大的醫療負擔,近年來各縣市衛生局均對國小學童進行尿液篩檢,期盼透過這樣的篩檢,能找出日後可能發展成腎臟病的高危險群,提早進行預防的工作。因為臨床發現,很多發生於成人時期的慢性腎病變,如腎臟機能不全、慢性腎炎、尿毒症等,都在兒童時期就有蛛絲馬跡可循,其中蛋白尿更是腎臟疾病的重要指標。目前每年篩檢的三百多萬名學生中,約有一千名有蛋白尿、血尿等異常,需轉介至各地醫療院所,由兒童腎臟專科醫師作詳細檢查與追蹤。

慢性腎絲球腎炎與蛋白尿

腎臟主要的功能是排泄體內的代謝廢物,這項功能是由每個腎臟中的一百萬個腎元所執行。腎元中又包含了細微的過濾結構—腎絲球,它可濾出血液中的代謝廢物,將無用的小分子如尿素氮、肌酐酸等排出體外,而將有用的大分子如蛋白質等保留在體內。當腎絲球受到破壞時,例如發生發炎反應時,這種過濾功就可能消失,而無法留住蛋白質,甚至連紅血球也會跑到尿液中,形成蛋白尿及輕微紅血球尿。

正常人尿液蛋白質相當少,有些人在劇烈運動後或發高燒時會產生暫時性的蛋白尿,但這種情形會在情況改善後自然消失。因此尿蛋白長期存在可能是慢性腎絲球腎炎的表徵。為提高尿蛋白檢查的特異性,重覆三次不同時間的尿液檢查均出現蛋白尿才需要進一步的檢查。

腎絲球腎炎就是腎絲球的發炎性反應,但通常不是腎絲球本身受到感染,而是其他部位的感染或是自體免疫的疾病引發抗原抗體的免疫反應,而產生大量免疫複合體,這些大分子的免疫複合體經血流運送到腎臟而沉積在腎絲球,引發進一步的發炎反應,造成腎絲球的破壞。例如臨床上有些慢性活動性 B 型肝炎患者 (常為 E 抗原陽性患者),因體內引發強大的免疫反應對抗病毒,所產生的免疫複合體常波及腎臟,導致蛋白尿及尿中紅血球的出現。這些其他部位的免疫反應常會影響腎臟,造成腎臟的實質傷害。但這種慢性的破壞,並沒有明顯的症狀,除非進行腎臟切片,否則唯一可見的只有尿蛋白及尿液紅血球。

常見的無症狀血尿

此處所指的血尿並非指含大量血液的尿液;而是指肉眼無法看出的血尿,但在顯微鏡 (高倍) 下每視野可見到 5 個以上的紅血球,並且尿液潛血呈陽性反應,我們稱之為「顯微血尿」。其實泌尿系統的任何部位損傷皆可能導致血尿,發高燒和劇烈運動也會導致暫時的顯微血尿。若尿液只有潛血反應,而顯微鏡檢查並沒有發現紅血球,則可能是血色素尿或是肌紅蛋白尿,與腎臟疾病的關聯性較低。

臨床實驗室最常見的顯微血尿是潛血反應陽性,尿液紅血球異常,但不合併蛋白尿的發生。此種顯微血尿大致可分為三類:一是良性家族性血尿,可經由患者的父母親直接做尿液檢查來發現。若是良性家族性血尿,只要定期追蹤即可,不需特別的檢查。不過家裡有人有聽力障礙、腎臟功能變差的病史,患者最好接受腎臟切片檢查以排除較嚴重的遺傳性腎病。另一種是尿鈣過多引起的血尿,當尿液中鈣質與肌酐酸比值大於 0.2,就可能為此種血尿。第三種為原發性血尿,實驗室檢查除了顯微血尿外,其餘完全正常,也可謂不明原因的血尿。這些患者只要不合併尿蛋白的出現,經長期追蹤觀察,絕大多數腎臟功能不會惡化,但還是應定期檢查血壓、腎功能與尿液常規檢查,如果有任何變化,須進行進一步的檢查。

比較令人擔心的顯微血尿和蛋白尿合併出現,因為此種血尿日後演變成腎絲球腎炎或其他腎病症候群的機率較高。

無症狀蛋白尿或顯微血尿的形成原因

臨床上針對蛋白尿及血尿患者進行追蹤統計後,歸納出下列幾點常見的原因,這些原因也經常是造成腎絲球傷害的主因。

遺傳:有些蛋白尿患者是因為遺傳了家族性膠原蛋白缺陷而導致腎絲球腎炎,最後造成末期腎衰竭,病人亦會有其他的異常如:耳聾或骨骼異常等。通常其家族史可發現明顯的末期腎衰竭病史。

感染:許多病毒或細菌的感染,均可併發腎絲球病變,而滲出蛋白尿或血尿。在台灣常見的B型肝炎病毒和小孩的膜性腎病變即與此有關;而C型肝炎病毒則和冷凝球蛋白引起的膜增生型腎絲球腎炎有關。至於鏈球菌引起的咽喉炎或皮膚感染,也可能在小孩身上引起急性腎絲球腎炎。

自體免疫疾病:如紅斑性狼瘡、血管炎等,常因免疫複合體的沉積而造成腎絲球腎炎。而有些自體免疫疾病,如類風濕性關節炎,本身很少併發腎炎,反而常因使用一些非類固醇止痛消炎藥物或含金藥物,而併發腎絲球病變。至於血管炎所造成的腎絲球腎炎,情形通常較嚴重,需要積極治療。

藥物:某些藥物如止痛藥、含金化合物、某些抗生素等,會引起腎絲球病變。

腫瘤:某些血液腫瘤或大腸癌、肺癌等,會分泌釋放某些特異性的蛋白質,引發身體產生抗體與之對抗,而形成免疫複合體沉積在腎絲球,引起腎絲球病變。

不明原因:其實大多數的腎絲球腎炎並不清楚發生的原因,但是不明原因並不表示就沒有原因,許多環境因素、重金屬污染、輕微的感染都可能是其原因,只是目前並不清楚而已。

無症狀蛋白尿或血尿應做的進一步血液檢驗

蛋白尿或血尿患者的認定,須在不同的日期測定三次都做出異常的結果後,始加以懷疑。進一步的檢查會針對細菌或病毒感染、身體的免疫反應、自體免疫疾病、補體的消耗等方面做評估。這些項目大致包括 HBsAg、Anti-HCV、ANA、RF、ASLO、IgA、IgM、C3、C4、BUN、Creatinine、Glucose、CBC 和尿液 Microalbumin、24 小時尿蛋白等,其餘更特殊的檢查需視臨床醫師的需求而定。當然,很可能這些項目做出來的結果都正常,即歸類為不明原因的蛋白尿或血尿患者,日後仍然須定期追蹤檢查,以便發生變化時能及早發現,及早治療。  

結語

無症狀蛋白尿的持續出現並不表示日後一定會演變成腎臟病,但至少是慢性腎絲球腎炎的高危險群,進一步的檢查是希望能找到真正的病源及評估腎臟目前的受損情形。即使沒有找到原因,或是其他所有的檢查都正常,並不表示日後一定不會發生變化,可使用 24 小時尿蛋白定量測定,以評估是否有惡化情形,並保持定期檢查尿液及腎功能的好習慣。

顯微血尿若未合併尿蛋白時情況較為單純,日後惡化的機會並不高,但還是要定期檢查。若尿液紅血球數或潛血反應的強度有逐漸增加的趨勢,則應立即就醫做進一步的檢查與治療。

近年來,無症狀蛋白尿和顯微血尿的患者似乎有愈來愈多的趨勢,甚至醫界有人將此症狀獨立為一種疾病,稱之為「隱藏性腎臟病」,並對此類患者更加重視。總之,無症狀蛋白尿或顯微血尿可能伴隨人的一生而相安無事,也可能在生命中某個階段開始變化,引發腎病變。特別在開始變化之初,身體並無任何症狀與不適,很難自我察覺,唯有靠定期檢查,才能在尚未惡化之前,掌握最佳治療時機。

 

※ 醫學小常識:

常聽病人提起:「我兒子小便都很多泡沫,是不是有尿蛋白?是不是得腎臟病了?」,我們要如何經由尿液的泡沫來判別是否含有尿蛋白?

答案:本來小便沖到馬桶就會激起泡沫,這種泡沫通常在 15 分鐘內就會自然消散。若是尿中含有尿蛋白,泡沫常會維持 15 分鐘以上。

更正確的答案:要檢驗才知道。

 

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